מאת: ד״ר אנדראה ואלסנדרו אנייני
כרופאי שיניים העוסקים במלאכת שיקום הפה והשתלות שיניים עומדות בפנינו אפשרויות טיפול רבות ומאתגרות בקליניקה. אנו נדרשים להעניק למטופל רפואה מותאמת אישית בייחוד במקרים מהותיים כמו שיקום האזור הקדמי האסתטי. השתלה דנטלית באזור האסתטי הקדמי ייחודית בכך שהיא דורשת אינטגרציה נכונה של ״האסתטיקה הוורודה״ - המתקבלת על ידי משתני החניכיים ו-״האסתטיקה הלבנה״ המתקבלת על ידי משתני השיניים. לצורך כך עלינו לקחת בחשבון היבטים שונים הנוגעים לרקמות העצם ולרקמות הרכות בביצוע שתל והנחת
תותב באזור האסתטי וכן להכיר היטב את הפרוצדורות הכירורגיות העומדות לרשותנו לצורך פיצוי ושימור הרקמות לטווח הארוך.
התרחישים האנטומיים של התושבת (socket)
כאשר מטופל מגיע לקליניקה במטרה לבצע שיקום באזור האסתטי הקדמי נצטרך לאבחן את אחד מבין שלושה תרחישים של התושבת (Socket):
1. תרחיש ראשון - מצב בו פלטת העצם הבוקאלית והרקמה הרכה ממוקמות שתיהן במקום הנכון.
2. תרחיש שני- מצב בו ישנו אובדן עצם (Bone dehiscence) אך הרקמה הרכה ממוקמת במיקום הנכון.
3. תרחיש שלישי - מצב בו נוצר אובדן עצם וכן נסיגה של הרקמה הרכה.
התרחיש למעשה יכתיב לנו האם נוכל לבצע בהצלחה השתלה והעמסה מיידיות. על מנת להבטיח אבחנה נכונה ביחס לתרחיש האנטומי שלפנינו חשוב מאוד לבצע את ההערכה תוך שילוב הממצאים הקליניים עם תוצאות CT איכותיות שהתקבלו עבור המטופל. טעות בזיהוי התרחיש עלולה להוביל להשתלות מיידיות שנועדו לכישלון.
נקודת המבט האסתטית החדשה : המימד הבוקאלי - פלטאלי
כאשר אנו מנהלים אתר עקירה באזור האסתטי הקדמי באמצעות השתלה והעמסה מיידיות, היעד המרכזי והשיקול העיקרי שלנו הם השגת יציבות לטווח הארוך- הן ברקמה הקשה והן ברקמה הרכה. דגש מרכזי במקרים אלה הוא מניעת קריסת קו המתאר של רקמת החניכיים הרכה לאורך זמן. לצורך כך, בשיקום האזור האסתטי הקדמי נשים דגש על שימוש בתמונת הסגר של מטופל במטרה להעריך במדויק את המימד הבוקאלי- פלטאלי בהבטים של נפח.
דיוק במיקום השתל - גורם חיוני אך לא מספיק
אם לפנינו תרחיש אנטומי מתאים של התושבת והערכה רדיולוגית תואמת, נוכל לפנות לאפיק ההשתלה המיידית. במקרים אלה חשוב ביותר למקם את השתל היטב, שכן מדובר באזור בעל חשיבות אסתטית ראשונה במעלה. מהנתונים העולים מהספרות נמצא כי כ-85% מכישלונות שתלים קשורים לשתל שמוקם במיקום לא נכון. על מנת לצמצם סיכונים וטעויות מסוג זה, מומלץ ביותר להשתמש בטכנולוגיות מתקדמות שיסייעו בדיוק מיקום השתל, כדוגמת ניתוח מונחה מחשב. ככל שנדייק במיקום השתל, כך נקבל תוצאות טובות יותר לטווח הארוך ונישאר עם שתל יציב שישרוד לאורך זמן. עם זאת, חשוב מאוד לדעת שמיקום מדויק בלבד אינו נותן מענה מספק, כאשר מדובר באזור האסתטי הקדמי.
שיקולים בביצוע השתלה מיידית ועמסה מיידית
כאשר מטופל מגיע אלינו עם תרחיש מסוג ראשון, כאשר רקמת העצם, הרקמה הרכה והפלטה הבוקאלית נוכחות,המטרה העיקרית שלנו היא לשמר אותן בהליך. היבט חשוב נוסף שייבחן במקרים אלה הוא מיקום הכתר האנטומי, תוך בחינת נפח העצם לאחר
העקירה. טרם ביצוע ההליך נרצה לבצע הערכת סיכונים של המקרה הספציפי המצוי לפנינו במטרה להשיג את התוצאות הטובות ביותר בסיום ההליך ולטווח הארוך.
על מנת להשיג את התוצאות הטובות ביותר נבחן מספר גורמים:
* שלמות העצם הבוקאלית.
* עובי הפלטה הלביאלית- במרבית המקרים הפלטה הלביאלית דקה מ- 1 מ״מ ונצטרך להשתמש בטכניקות טיפול מתאימות לפיצוי.
* Interproximal Height Bone.
* פנוטיפ החניכיים- אם מדובר בפנוטיפ דק סביר שיהיה צורך בהתערבות ניתוחית נוספת.
* Jump Gap- הרווח בין השתל לבין מרווח החניכיים- נשקול האם למלא אותו וכיצד (באמצעות עצם, רקמת חיבור או שימור חלק מהשורש).
* יציבות ראשונית- לצורך העמסת התותב, אחרי הניתוח נצטרך לבחור שתל מתאים, במיקום מדויק לצורך השגת היציבות הראשונית.
היבטים שיש להעריך במקרים של שיקום האזור הקדמי
עלינו להיות זהירים ומדויקים מאוד בהערכת ההיבטים הנוגעים לשיניים ולחניכיים כאשר אנו עוסקים בשיקום האזור האסתטי. רק באמצעות השגת אינטגרציה נכונה, מדויקת וארוכת טווח בין מה שאנו מכנים ״האסתטיקה הוורודה״ - המתקבלת על ידי משתני החניכיים ו-״האסתטיקה הלבנה״ המתקבלת על ידי משתני השיניים, נוכל להגיע לתוצאה מוצלחת בהשתלה באזור הקדמי. כל זאת כמובן תוך התחשבות בציפיות האסתטיות של המטופל.
בכדי להגיע לתוצאה מושלמת נבחן היטב את הגורמים הבאים:
* קו החיוך - האם גבוה או נמוך.
* ביוטיפ החניכיים - האם עבה או דק.
* ארכיטקטורת החניכיים - flat או scalloped.
* מנח השן - קורונלי או אפיקלי.
* צורת השן - מרובעת או משולשת.
לסיכום, במאמר זה עסקנו בהיבטים הייחודיים שנרצה לקחת בחשבון בעת ביצוע הערכה במקרים שמתעורר צורך בשיקום האזור האסתטי הקדמי לשם השגת תוצאות טובות לטווח הארוך תוך שימת דגש על האסתטיקה הוורודה והלבנה שמהווה את המפתח בהצלחה במקרים אלה. במאמר ההמשך נעסוק בהרחבה בפרוצדורות העומדות לרשותנו להתמודדות עם אתגרים ייחודים של האזור האסתטי הקדמי.
